Tratamientos para ovulación

LO QUE LA PACIENTE DEBE SABER DE LOS TRATAMIENTOS PARA OVULAR.

La falta de ovulación (anovulación) es causa frecuente de infertilidad. Se sospecha su presencia con menstruaciones irregulares y otros datos que se mencionan más adelante; el diagnóstico se efectúan con niveles bajos de progesterona en sangre. No se requieren gráficas de temperatura diaria ni medición de hormonas en orina, así como tampoco biopsia del endometrio (capa interna del útero). Como es posible ovular unas veces y otras no, en ocasiones se requieren arias mediciones.

Diagnosticar anovulación no justifica iniciar un tratamiento sin determinar la causa. Es necesario establecer la historia clínica y realizar mediciones de hormonas producidas por diferentes glándulas (en distintas épocas del ciclo para que tengan valor los resultados). Se detecta de esta manera si el origen está en hipotálamo, hipófisis, tiroides, suprarrenales u ovarios; a veces los mecanismos reguladores de la producción de hormonas están alterados. Cuando se determina el sitio de la falla, se descarta un tumor u otra alteración orgánica con estudios como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN). Si no es así, entonces se corrige antes de los tratamientos para ovular. Si la anovulación es debida a un trastorno en la función de un órgano o glándula, se corrige con medicamentos.

Entre las causas más frecuentes de anovulación está la poliquistosis ovárica (pequeños quistes en los ovarios) como consecuencia de un trastorno en la producción regular de las hormonas del cerebro (en hipotálamo e hipófisis), lo que causa que los ovarios no se estimulen correctamente y en lugar de liberarse regularmente los óvulos se formen los pequeños quistes y se altere la producción de hormonas ováricas con aumento de las de tipo masculino. Otras alteraciones hormonales pueden asociarse a la poliquistosis ovárica o presentarse solas como causa de anovulación, como aumento en la producción de prolactina (hormona de la hipófisis), incremento de hormonas producidas por las suprarrenales, falta de producción de hormonas tiroideas y resistencia a la acción de la insulina (hormona del páncreas). Si se detectan estas alteraciones, también deben tratarse.

El diagnóstico de poliquistosis ovárica se efectúa con determinaciones hormonales (FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina, sulfato de DHEA, testosterona, androstenediona y hormonas tiroideas). Sin embargo, se ha abusado del diagnóstico de ovarios poliquísticos basados en hallazgos obtenidos con ultrasonido.

Otras causas frecuentes de falta de ovulación son aumento o baja de peso acentuados, exceso de ejercicio o de actividad física o mental, tensiones exageradas o utilización de drogas u hormonales. En estos casos, más que emplear medicamentos hay que corregir el origen del problema. Hay otros motivos menos comunes de anovulación, como enfermedades genéticas, inmunológicas o metabólicas que también deben investigarse. A veces se sospecha que está disminuida la capacidad de los ovarios para responder a los estímulos hormonales y con exámenes de laboratorio y pruebas especiales se corrobora el diagnóstico de falla ovárica que requiere reproducción asistida y no inductores de la ovulación.

Antes de iniciar tratamiento para alguna causa de anovulación, se debe estar seguro de q el hombre cuenta con espermatozoides de buena calidad y que las trompas de la mujer no se encuentren tapadas. Para ello son útiles la espermatobioscopia (examen del semen) y la histerosalpingografía (radiografía de las trompas y la matriz con material de contraste para visualizar si pasa por el útero y las trompas). Es importante recalcar que no se debe dar tratamiento para ovular durante varios meses para luego descubrir que las trompas estaban tapadas o que no había espermatozoides.

El clomifeno (Omifin, Serophene) es el inductor de ovulación más utilizado por su efectividad, bajo costo y facilidad de administración, estas son algunas de las razones por las que se abusa de su empleo, aun en pacientes que ovulan. Su indicación es la poliquistosis ovárica y la anovulación posterior a hormonales o presiones psicológicas severas. Se tiene que vigilar el tratamiento de cerca y no pedir a la paciente que regrese en unos cuantos meses si no se ha embarazado. El monitoreo incluye evaluación del moco cervical durante la ovulación, progesterona en sangre una semana después de la fecha probable de ovulación y si, no se logra la ovulación, determinar con ultrasonido vaginal si hay o no desarrollo folicular (el folículo ovárico lleva en su interior al óvulo y crece a medida que se aproxima la ovulación) puesto que sólo está indicada la administración de gonadotrofina coriónica (HCG) en casos de buen desarrollo y falta de ruptura del folículo. La administración de HCG cuando el folículo es pequeño, más que ayudar perjudica. Lo mismo sucede cuando se le administra a pacientes que ya ovulan: se altera el moco cervical y el endometrio o capa interna del útero, lo que dificulta la penetración de los espermatozoides, primero, y luego la implantación de los óvulos fecundados.

Las gonadotrofinas hipofisiarias (FSH y LH) son hormonas de la hipófisis que estimulan a los ovarios para ovular. Provenientes de mujeres posmenopáusicas, existen en forma comercial ámpulas con partes iguales de cada una (Humegon, Pergonal) y están indicadas cuando la hipófisis no las produce; también en fallas al clomifeno (por falta de crecimiento folicular o alteración del moco cervical). Como son más potentes, requieren monitoreo cuidadoso y frecuente con determinaciones hormonales y ultrasonido vaginal. Se intenta evitar la sobrestimulación ovárica que puede ser una complicación grave. Además, se deben impedir los embarazos múltiples, que aunque a primera vista solucionan un problema, en realidad son considerados de alto riesgo. Actualmente se dispone de FSH  recombinante pura obtenida de manera sintética (Puregón, Gonal F) indicada en poliquistosis ovárica resistente a clomifeno, donde la LH ya estáelevada y da muy buen resultado en diferentes esquemas. Se elimina la posibilidad de contaminación y se puede imitar lo que sucede en un ciclo natural al contar con la FSH separada de la LH. Además, es más predecible su respuesta, ya que los diferentes lotes no presentan variación. Son tan puras que pueden administrarse por vía subcutánea, en lugar de la intramuscular tradicional. Si los niveles de gonadotrofina están muy alterados, es posible frenar su producción con agonistas de GnRH (Reliser, Lucrin, Synarel) y luego administrar las gonadotrofinas para inducir la ovulación. El uso de agonistas de GnRH  con este fin requiere varios días de tratamiento, lo cual se evita con el empleo de antagonistas de3 GnRH que pronto estarán disponibles en nuestro país (Ganirelix).

La hormona hipotalámica liberadora de gonadotrofinas (GnRH) se utiliza para valorar la respuesta de la hipófisis, ya que para inducir ovulación requiere bombas de infusión portátiles (muy costosas) oara inyectar por vía intravenosa pequeñas dosis cada 60 o 90 minutos, durante varios días, lo cual no resulta práctico. Cuando se indiquen medicamentos por vía intramuscular, subcutánea o nasal es conveniente capacitar de manera adecuada a la pareja sobre la forma de administración y así evitar errores y fallas en el tratamiento.

Otros medicamentos ampliamente utilizados en anovulación sin los que disminuyen prolactina. El más empleado es la bromoergocriptina, pero si hay intolerancia son buenas alternativas la lisurida, quinagolida y cabergolina; se aplican por vía oral o vaginal. Las hormonas tiroideas se indican en hipotiroidismo (deficiencia de hormonas tiroideas), aunque éste sea subclínico (sin manifestaciones clínicas francas) y sólo se detecte con una TSH alta en sangre. Los cirticoides para ovular se recomiendan si están altas las hormonas masculinas de las glándulas suprarrenales (hiperplasia suprarrenal). Medicamentos sensibilizadores a la acción de la insulina (metamorfina,troglitazona, etc.) son útiles en diabetes, aunque en poliquistosis ovárica con resistencia a la insulina favorecen la aparición de ovulación.

El antiguo tratamiento de ovarios poliquísticos son resección en cuña (cuando se quita una fracción de ovario) ha sido proscrito porque se pierde tejido ovárico y favorece adherencias. La misma operación con microcirugía o laparoscopia no ha demostrado ventajas. El controversial empleo, con laparoscopia, de múltiples perforaciones en ovarios con agujas por las que se pasa electricidad o con rayo laser (“drilling”) produce considerable pérdida de óvulos y adherencias, por lo que tampoco se recomienda.

Actualmente la anovulación es la causa frecuente de infertilidad por múltiples influencias adversas que favorecen su aparición. Tiene excelente pronóstico si se determina su causa y se indica tratamiento específico. No se justifica administrar fármacos por lapsos prolongados sin indicación precisa y monitoreo cuidadoso. La hiperestimulación ovárica y los embarazos múltiples disminuyen con medidas preventivas. Los nuevos medicamentos y profesionales de la salud capacitados para su uso, con alternativas de tratamiento y manejo de complicaciones, han aumentado las expectativas de lograr un embarazo.

 

Es importante saber que…

No se debe iniciar tratamiento para ovular son antes detectar la causa por la cual la paciente no ovula

La falta de ovulación en la actualidad tiene un excelente pronóstico, con métodos de diagnóstico más precisos y mayores posibilidades de tratamiento con medicamentos más eficaces.

Un tratamiento para ovular requiere de monitoreo para valorar la respuesta y evitar sobresestimular los ovarios o provocar embarazos múltiples. No se justifica persistir con tratamientos que no dan resultado.